loginaanmelden

Aanmeldingsformulier, verzoek om ballotage

Personalia

Voornaam
Tussenv./Achternaam

Geboortedatum

Functie

 
Bedrijf/organisatie
Naam

Werkadres

Postcode en plaats

Telefoon

Fax

Mobiele telefoon

E-mail

Postadres

Postcode en plaats

 
Ik wens lid te worden van Foodpolicy NL omdat
(korte toelichting op verwachtingen van lidmaatschap)
 
Ik draag aan de ontwikkeling van Foodpolicy NL bij door/met
(korte verwoording van eigen inbreng/expertise/ervaring)
 
Dieetwensen
(in verband met diner, bijvoorbeeld vegetarisch)
 
Verklaring
Door het versturen van dit formulier verklaar ik kennis te hebben genomen van het lidmaatschapsreglement en de gedragscode van Foodpolicy NL en op voorhand akkoord te gaan met de inhoud daarvan. Ik ga eveneens op voorhand akkoord met de betaling van het voor 2012 verschuldigde lidmaatschapsgeld, zijnde
€ 1680,- exclusief BTW voor een geheel kalenderjaar (drie bijeenkomsten) dan wel
€ 1120,- exclusief BTW (twee bijeenkomsten) of
€ 560,- exclusief BTW (één bijeenkomst) indien mijn lidmaatschap een gedeelte van het kalenderjaar omvat.
Als het resultaat van de ballotage negatief uitvalt, ben ik geen vergoeding verschuldigd.
 

Plaats

Datum

captcha Tik de code:
   
   
Ondervindt u problemen met het online versturen van dit formulier, neemt u dan contact op met het secretariaat van Foodpolicy NL (Wouter Witteveen), tel. 06-52455763."