Lid worden

Aanmeldingsformulier, verzoek om ballotage

Personalia
Voornaam
Tussenv./Achternaam
Geboortedatum
Functie

Bedrijf/organisatie
Naam
Werkadres
Postcode en plaats
Telefoon
Fax
Mobiele telefoon
E-mail
Postadres
Postcode en plaats

Ik wens lid te worden van Foodpolicy NL omdat

(korte toelichting op verwachtingen van lidmaatschap)

Ik draag aan de ontwikkeling van Foodpolicy NL bij door/met

(korte verwoording van eigen inbreng/expertise/ervaring)

Dieetwensen

(in verband met diner, bijvoorbeeld vegetarisch)

Verklaring
Door het versturen van dit formulier verklaar ik kennis te hebben genomen van het lidmaatschapsreglement en de gedragscode van Foodpolicy NL en op voorhand akkoord te gaan met de inhoud daarvan. Ik ga eveneens op voorhand akkoord met de betaling van het voor 2012 verschuldigde lidmaatschapsgeld, zijnde € 1680,- exclusief BTW voor een geheel kalenderjaar (drie bijeenkomsten) dan wel € 1120,- exclusief BTW (twee bijeenkomsten) of € 560,- exclusief BTW (één bijeenkomst) indien mijn lidmaatschap een gedeelte van het kalenderjaar omvat. Als het resultaat van de ballotage negatief uitvalt, ben ik geen vergoeding verschuldigd.

Plaats
Datum
	Tik de code:



Ondervindt u problemen met het online versturen van dit formulier, neemt u dan contact op met het secretariaat van Foodpolicy NL (Wouter Witteveen), tel. 06-52455763."